Fludarabina Act
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto
Fludarabina Act: ultimo aggiornamento pagina: 09/02/2018 (Fonte: A.I.FA.)
Se sei un paziente, consulta anche il Foglietto Illustrativo (Bugiardino) di Fludara
01.0 Denominazione del medicinale
FLUDARABINA ACTAVIS PTC 25 mg/ml concentrato per soluzione iniettabile o per infusione
02.0 Composizione qualitativa e quantitativa
ml di concentrato per soluzione iniettabile o per infusione contiene 25 mg di fludarabina fosfato. Ogni flaconcino da 2 ml contiene 50 mg di fludarabina fosfato.
Contiene una quantità massima di sodio (da idrossido di sodio) pari a 23 mg per ml. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
03.0 Forma farmaceutica
Concentrato per soluzione iniettabile o per infusione. Soluzione limpida, incolore o quasi incolore, pH 7,3-7,7.
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
Trattamento della leucemia linfatica cronica (LLC) a cellule B in pazienti con sufficiente funzione midollare. La terapia di prima linea con FLUDARABINA ACTAVIS PTC deve essere iniziata solamente in pazienti con malattia avanzata, stadio Rai III/IV (Stadio C di Binet) o stadio Rai I/II (stadio A/B di Binet) in cui il paziente manifesta sintomi legati alla malattia o evidenze di progressione della stessa.
04.2 Posologia e modo di somministrazione
FLUDARABINA ACTAVIS PTC deve essere somministrato sotto la supervisione di un medico qualificato, esperto nell’uso della terapia antineoplastica.
FLUDARABINA ACTAVIS PTC deve essere somministrato solo per via endovenosa.
Adulti
La dose raccomandata di fludarabina fosfato è di 25 mg/m² di superficie corporea al giorno, somministrati per via endovenosa per 5 giorni consecutivi ogni 28 giorni. La dose necessaria (calcolata in base alla superficie corporea del paziente) di soluzione ricostituita viene preparata in una siringa. Per l’iniezione endovenosa in bolo, questa dose viene ulteriormente diluita in 10 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. In alternativa, per l’infusione, la dose necessaria può essere diluita in 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e infusa nell’arco di circa 30 minuti (vedere anche paragrafo 6.6). La durata ottimale del trattamento non è stata chiaramente stabilita. Questa dipende dal successo del trattamento e dalla tollerabilità del farmaco. Si raccomanda di somministrare FLUDARABINA ACTAVIS PTC sino al raggiungimento della risposta (generalmente 6 cicli); successivamente il trattamento deve essere sospeso.
Compromissione epatica
Non sono disponibili dati riguardo all’uso di fludarabina fosfato in pazienti con compromissione epatica. In questo gruppo di pazienti, FLUDARABINA ACTAVIS PTC deve essere usato con cautela e somministrato soltanto se i benefici attesi sono superiori ai possibili rischi (vedere anche paragrafo 4.4).
Compromissione renale
Nei pazienti con funzionalità renale ridotta è necessario l’aggiustamento della dose. Se la clearance della creatinina è compresa tra 30 e 70 ml/min, la dose deve essere ridotta fino al 50% e il quadro ematologico accuratamente monitorato per valutare la tossicità. Per ulteriori informazioni vedere paragrafo 4.4.
Il trattamento con FLUDARABINA ACTAVIS PTC è controindicato se la clearance della creatinina è <30 ml/min (vedere paragrafo 4.3).
Popolazione pediatrica
L’uso della fludarabina non è raccomandato nei bambini e negli adolescenti al di sotto dei 18 anni a causa della mancanza di dati sulla sicurezza e sull’efficacia.
Anziani
Poiché i dati disponibili sull’impiego della fludarabina negli anziani (>75 anni) sono limitati, quando si somministra il farmaco a questi pazienti deve essere esercitata particolare cautela (vedere anche paragrafo 4.4).
04.3 Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1
Compromissione renale con clearance della creatinina < 30 ml/min
Anemia emolitica scompensata
Allattamento.
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso
Neurotossicità
L’effetto della somministrazione cronica di FLUDARABINA ACTAVIS PTC sul sistema nervoso centrale non è noto. Tuttavia, nell’ambito di alcuni studi clinici condotti per periodi di trattamento relativamente lunghi (fino a 26 cicli di terapia), i pazienti hanno tollerato la dose raccomandata. I pazienti devono essere sottoposti a un’attento monitoraggio dei segni di effetti neurologici. Nel corso di studi clinici di determinazione della dose, in cui è stata somministrata ad alte dosi in pazienti affetti da leucemia acuta, fludarabina fosfato è stata associata a gravi effetti neurologici, tra cui cecità, coma e morte. La comparsa dei sintomi si è verificata tra 21 e 60 giorni dopo l’assunzione dell’ultima dose. Questa grave tossicità a carico del sistema nervoso centrale è stata osservata nel 36% dei pazienti trattati per via endovenosa con dosi circa quattro volte superiori (96 mg/m²/die per 5-7 giorni) a quella raccomandata per il trattamento della patologia. Nei pazienti trattati con dosi comprese nell’intervallo di quella raccomandata per la leucemia linfatica cronica, tossicità gravi a carico del sistema nervoso centrale si sono verificate raramente (coma, convulsioni e agitazione) o non comunemente (confusione) (vedere paragrafo 4.8).
Nell’esperienza successiva all’immissione in commercio del farmaco la comparsa di neurotossicità è stata segnalata verificarsi prima o dopo rispetto ai tempi indicati dagli studi clinici.
Stato di salute compromesso
In pazienti con uno stato di salute compromesso, FLUDARABINA ACTAVIS PTC deve essere somministrato con cautela e dopo attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio. Ciò vale soprattutto per i pazienti con grave depressione midollare (trombocitopenia, anemia e/o granulocitopenia), immunodeficienza o storia di infezioni opportunistiche.
Mielosoppressione
In pazienti trattati con fludarabina fosfato è stata segnalata grave depressione midollare, in particolare anemia, trombocitopenia e neutropenia. In uno studio di Fase I con somministrazione endovenosa condotto in pazienti adulti affetti da tumori solidi, il tempo mediano al nadir è stato di 13 giorni (intervallo: 3-25 giorni) per i granulociti e di 16 giorni (intervallo: 2-32 giorni) per le piastrine. La maggior parte dei pazienti presentava compromissione del quadro ematologico al basale, quale risultato della malattia o di una precedente terapia mielosoppressiva.
Si può osservare mielosoppressione cumulativa. Anche se la mielosoppressione indotta dalla chemioterapia è spesso reversibile, la somministrazione di fludarabina fosfato richiede un attento monitoraggio del quadro ematologico.
FLUDARABINA ACTAVIS PTC è un potente agente antineoplastico che può avere effetti indesiderati tossici significativi. I pazienti sottoposti a questa terapia vanno osservati attentamente per quanto riguarda i segni di tossicità ematologica e non-ematologica. Si raccomandano controlli periodici delle conte ematiche periferiche allo scopo di identificare l’insorgenza di anemia, neutropenia e trombocitopenia.
In pazienti adulti sono stati osservati numerosi casi di ipoplasia o aplasia a carico delle tre linee cellulari del midollo osseo, che hanno portato a pancitopenia e, talvolta, alla morte. Nei casi segnalati la durata della citopenia clinicamente rilevante è rientrata in un intervallo compreso tra circa 2 mesi e circa 1 anno. Questi episodi si sono verificati sia in pazienti precedentemente trattati che in pazienti non precedentemente trattati.
Come con altri farmaci citotossici, è necessario prestare cautela nell’impiego di fludarabina fosfato qualora si consideri la possibilità di effettuare una raccolta di cellule staminali ematopoietiche.
Malattia da trapianto contro l’ospite associata a trasfusione
Dopo trasfusione di sangue non irradiato in pazienti trattati con fludarabina fosfato è stata osservata la comparsa di malattia da trapianto contro l’ospite associata a trasfusione (reazione verso l’ospite da parte dei linfociti immunocompetenti trasfusi). L’esito fatale come conseguenza di tale malattia è stato segnalato con una frequenza elevata. Pertanto, al fine di minimizzare il rischio di questa patologia, i pazienti che necessitano di emotrasfusioni e che sono o sono stati in terapia con FLUDARABINA ACTAVIS PTC dovranno ricevere esclusivamente sangue irradiato.
Tumori della cute
In alcuni pazienti sono stati descritti casi di peggioramento o riacutizzazione di lesioni tumorali cutanee preesistenti, nonché la comparsa di nuovi tumori cutanei, durante o dopo il trattamento con fludarabina fosfato.
Sindrome da lisi tumorale
La sindrome da lisi tumorale è stata segnalata in pazienti con voluminose masse tumorali. Poiché la fludarabina fosfato può indurre una risposta già entro la prima settimana di trattamento, occorre adottare precauzioni nei pazienti che sono a rischio di sviluppare questa complicanza.
Disturbi autoimmuni
Indipendentemente dalla presenza nell’anamnesi del paziente di processi autoimmuni o della risposta al test di Coombs, durante o dopo il trattamento con fludarabina fosfato si sono verificati fenomeni di autoimmunità che hanno posto il paziente in pericolo di vita e talvolta si sono rivelati fatali (vedere paragrafo 4.8). La maggioranza dei pazienti con anemia emolitica ha sviluppato una recidiva del processo emolitico dopo la risomministrazione della fludarabina fosfato. Pertanto, i pazienti trattati con FLUDARABINA ACTAVIS PTC devono essere attentamente monitorati per i fenomeni emolitici.
In caso di emolisi, si raccomanda l’interruzione della terapia con FLUDARABINA ACTAVIS PTC. Emotrasfusione (con sangue irradiato, vedere sopra) e somministrazione di preparazioni contenenti adrenocorticosteroidi rappresentano le misure terapeutiche più comuni per l’anemia emolitica autoimmune.
Compromissione epatica
Nei pazienti con compromissione epatica, la fludarabina fosfato deve essere impiegata con cautela in quanto può causare tossicità epatica. La fludarabina fosfato deve essere somministrata soltanto se si prevede che i benefici attesi superino i potenziali rischi. Tali pazienti devono essere strettamente monitorati per la comparsa di segni suggestivi di un’elevata tossicità, modificando il dosaggio o sospendendo il farmaco se indicato (vedere paragrafo 4.2).
Compromissione renale
La clearance corporea totale del principale metabolita plasmatico 2
04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
In uno studio clinico condotto con fludarabina fosfato associata a pentostatina (deossicoformicina) per il trattamento della leucemia linfatica cronica (LLC) refrattaria è stata evidenziata un’elevata e inaccettabile incidenza di tossicità polmonare con esito fatale. Pertanto, l’uso di FLUDARABINA ACTAVIS PTC in associazione con pentostatina non è raccomandato.
L’efficacia terapeutica di fludarabina fosfato può essere diminuita da dipiridamolo e da altri inibitori della captazione di adenosina.
Studi clinici e ricerche in vitro hanno dimostrato un aumento nelle cellule leucemiche, durante la somministrazione di fludarabina in associazione con citarabina, del picco di concentrazione intracellulare di
Ara-CTP (metabolita attivo della citarabina), nonché della sua esposizione intracellulare. Le concentrazioni plasmatiche di Ara-C e la velocità di eliminazione di Ara-CTP non risultavano influenzate.
04.6 Gravidanza e allattamento
Dati da studi preclinici condotti su ratti hanno evidenziato un trasferimento della fludarabina e/o dei suoi metaboliti attraverso la placenta. I risultati ottenuti da studi di embriotossicità con somministrazione endovenosa condotti su ratti e conigli hanno indicato un potenziale teratogeno e letale per l’embrione a dose terapeutiche (vedere paragrafo 5.3).
I dati disponibili sull’uso della fludarabina nelle pazienti in gravidanza nel primo trimestre sono molto limitati.
La fludarabina non deve essere usata in gravidanza se non in caso di effettiva necessità (es. se la paziente è in pericolo di vita, in mancanza di un trattamento alternativo più sicuro senza compromettere il beneficio terapeutico, o in casi in cui il trattamento non può essere evitato). La fludarabina può causare danni al feto. Il medico può considerare di prescrivere l’impiego della fludarabina soltanto se il beneficio potenziale giustifica il rischio potenziale per il feto.
Allattamento
Non è noto se il medicinale o i suoi metaboliti siano escreti nel latte materno umano. Tuttavia, dati preclinici evidenziano che la fludarabina fosfato e/o i suoi metaboliti passano dal sangue al latte materno.
A causa del rischio potenziale di reazioni avverse gravi alla fludarabina nei neonati allattati al seno, la fludarabina è controindicata nelle madri che allattano al seno (vedere paragrafo 4.3).
Fertilità
Le donne in età fertile devono essere informate del rischio potenziale per il feto.
Le donne in età fertile e gli uomini sessualmente attivi devono adottare metodi contraccettivi efficaci durante il trattamento e per almeno 6 mesi dopo l’interruzione dello stesso (vedere paragrafo 4.4).
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
FLUDARABINA ACTAVIS PTC può ridurre la capacità di guidare veicoli o usare macchinari, poiché sono stati osservati affaticamento, debolezza, agitazione, confusione, convulsioni e disturbi della vista.
04.8 Effetti indesiderati
Gli eventi avversi più comuni comprendono mielosoppressione (neutropenia, trombocitopenia e anemia), infezioni tra cui polmonite, tosse, febbre, affaticamento, debolezza, nausea, vomito e diarrea. Altri effetti comunemente segnalati sono stomatite, mucosite, malessere, anoressia, edema, brividi, neuropatia periferica, disturbi della vista e rash cutanei. In pazienti trattati con fludarabina fosfato si sono manifestate gravi infezioni opportunistiche. Sono stati riferiti anche casi di decesso come conseguenza di eventi avversi gravi.
La seguente tabella riporta gli eventi avversi in base alla classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA. Le frequenze sono basate sui dati ottenuti negli studi clinici senza riferimento al nesso causale con fludarabina. Le reazioni avverse rare sono state rilevate principalmente dall’esperienza successiva all’immissione in commercio del farmaco.
| Classe organo-sistemicaMedDRA | Molto comune ≥1/10 | Comune ≥ 1/100 a < 1/10 | Non comune ≥ 1/1.000 a < 1/100 | Rara ≥1/10.000 a <1/1000 | Non nota |
| Infezioni ed infestazioni | Infezioni / Infezioni opportunistiche (quali riattivazione virale latente, per es. leucoencefalopatia multifocale progressiva, virus dell’Herpes zoster, virus di Epstein-Barr [EBV]), polmonite | Disturbo linfoproliferativo (associato a EBV) | |||
| Tumori benigni, maligni e non specificati (compresi cisti e polipi) | Sindrome mielodisplastica e leucemia mieloide acuta (prevalentemente associata a trattamento antecedente, concomitante o successivo con agenti alchilanti, inibitori della topoisomerasi o radioterapia) | ||||
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Neutropenia, anemia, trombocitopenia | Mielosoppressione | |||
| Disturbi del sistema immunitario | Disturbo autoimmune (compresa anemia emolitica autoimmune, sindrome di Evans, porpora trombocitopenica, emofilia acquisita, pemfigo) | ||||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Anoressia | Sindrome da lisi tumorale (compresa insufficienza renale, acidosi metabolica, iperpotassiemia, ipocalcemia, iperuricemia, ematuria, cristalluria di acido urico, iperfosfatemia) | |||
| Patologie del sistema nervoso | Neuropatia periferica | Confusione | Coma, convulsioni, agitazione | Emorragia cerebrale | |
| Patologie dell’occhio | Alterazione della vista | Cecità, neurite ottica, neuropatia ottica | |||
| Patologie cardiache | Insufficienza cardiaca, aritmia | ||||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Tosse | Tossicità polmonare (compresa fibrosi polmonare, polmonite, dispnea) | Emorragia polmonare | ||
| Patologie gastrointestinali | Vomito, diarrea, nausea | Stomatite | Emorragia gastrointestinale, alterazione dei livelli degli enzimi pancreatici | ||
| Patologie epatobiliari | Alterazione dei livelli degli enzimi epatici | ||||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Rash | Tumore cutaneo, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), sindrome di Stevens-Johnson | |||
| Patologie renali e urinarie | Cistite emorragica | ||||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Febbre, affaticamento, debolezza | Edema, mucosite, brividi, malessere |
È elencato il termine MedDRA più appropriato per descrivere un determinato evento avverso. Benché non elencati, sinonimi o condizioni correlate devono comunque essere tenuti in considerazione.
All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riferiti in ordine di gravità decrescente.
04.9 Sovradosaggio
Dosi elevate di fludarabina fosfato sono state correlate a tossicità irreversibile a carico del sistema nervoso centrale, caratterizzata da cecità ritardata, coma e morte. Dosi elevate sono inoltre associate a trombocitopenia e neutropenia gravi dovute a mielosoppressione. Non si conosce alcun antidoto specifico contro il sovradosaggio da fludarabina fosfato. Il trattamento consiste nell’interruzione del farmaco e nell’instaurare una terapia di supporto.
05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
05.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: agenti antineoplastici, analoghi delle purine. Codice ATC: L01B B05.
FLUDARABINA ACTAVIS PTC contiene fludarabina fosfato, un nucleotide fluorurato idrosolubile, analogo dell’agente antivirale vidarabina, 9-β-D-arabinofuranosiladenina (Ara-A), relativamente resistente alla deaminazione operata dalla adenosina deaminasi.
La fludarabina fosfato viene rapidamente defosforilata a 2F-ara-A, che viene captata dalle cellule e, una volta penetrata al loro interno, fosforilata dalla desossicitidina chinasi nella forma attiva trifosfato, 2F-ara-ATP. Questo metabolita ha dimostrato di inibire la ribonucleotide reduttasi, la DNA polimerasi α/δ e ε, la DNA primasi e la DNA ligasi, inibendo in tal modo la sintesi del DNA. Inoltre, si verifica l’inibizione parziale della RNA polimerasi II, con conseguente riduzione della sintesi proteica.
Sebbene alcuni aspetti del meccanismo di azione di 2F-ara-ATP non siano stati ancora completamente chiariti, si ritiene che gli effetti su DNA, RNA e sintesi proteica contribuiscano nel loro insieme all’inibizione della crescita cellulare, in particolare attraverso l’inibizione della sintesi del DNA. Inoltre,
studi in vitro hanno dimostrato che l’esposizione di linfociti LLC a 2F-ara-A attiva un’estesa frammentazione del DNA e una morte cellulare caratteristiche dell’apoptosi.
Uno studio di fase III in pazienti affetti da LLC a cellule B non precedentemente trattati, che confrontava il trattamento con fludarabina fosfato a quello con clorambucile (40 mg/m² ogni 4 settimane), su 195 e 199 pazienti rispettivamente, ha evidenziato i seguenti risultati: i tassi di risposta globale e i tassi di risposta completa sono stati statisticamente più elevati nel gruppo di pazienti trattati con fludarabina fosfato in prima linea rispetto a clorambucile (61,1% vs. 37,6% e 14,9% vs. 3,4%, rispettivamente); da un punto di vista statistico, la durata della risposta (19 vs. 12,2 mesi) e il tempo alla progressione (17 vs. 13,2 mesi) sono risultati essere significativamente più protratti nei pazienti trattati con fludarabina fosfato. La sopravvivenza mediana nei due gruppi di pazienti è stata di 56,1 mesi per la fludarabina fosfato e di 55,1 mesi per il clorambucile; inoltre, è stata osservata una differenza non significativa per il performance status. La percentuale di pazienti che hanno presentato manifestazioni tossiche è stata paragonabile nei gruppi di pazienti trattati con fludarabina fosfato (89,7%) e con clorambucile (89,9%). Mentre la differenza di incidenza globale di tossicità ematologica tra i due gruppi di trattamento non è stata significativa, una percentuale significativamente maggiore di pazienti trattati con fludarabina fosfato ha manifestato tossicità a carico dei leucociti (p=0,0054) e dei linfociti (p=0,0240), rispetto ai pazienti trattati con clorambucile. La percentuale di pazienti che ha manifestato nausea, vomito e diarrea è stata significativamente inferiore nel gruppo trattato con fludarabina fosfato (rispettivamente, p<0,0001, p<0,0001 e p=0,0489), in confronto al gruppo trattato con clorambucile. Anche per quanto riguarda l’epatotossicità è stata osservata una percentuale di pazienti significativamente inferiore (p=0,0487) nel gruppo trattato con fludarabina fosfato rispetto al gruppo trattato con clorambucile.
I pazienti che inizialmente rispondono alla fludarabina fosfato hanno una buona probabilità di rispondere di nuovo al farmaco in monoterapia.
Uno studio randomizzato di confronto tra fludarabina fosfato e una combinazione di ciclofosfamide più adriamicina e prednisolone (CAP) condotto su 208 pazienti affetti da LLC, stadi B e C di Binet, ha fornito, in un sottogruppo di 103 pazienti precedentemente trattati, i seguenti risultati: il tasso di risposta globale e il tasso di risposta completa sono stati maggiori con fludarabina fosfato rispetto a CAP (45% vs. 26%, e 13% vs. 6%, rispettivamente); la durata della risposta e la sopravvivenza globale sono state simili con fludarabina fosfato e con CAP. Nel periodo di trattamento stabilito della durata di 6 mesi, il numero di decessi è stato pari a 9 (con fludarabina fosfato) rispetto a 4 (con CAP).
Le analisi post-hoc, che hanno utilizzato soltanto i dati a 6 mesi dall’inizio del trattamento, hanno rivelato una differenza tra le curve di sopravvivenza di fludarabina fosfato e CAP a favore di CAP nel sottogruppo di pazienti pretrattati allo stadio C di Binet.
05.2 Proprietà farmacocinetiche
Farmacocinetica plasmatica e urinaria della fludarabina (2F-ara-A)
La farmacocinetica della fludarabina (2F-ara-A) è stata studiata dopo somministrazione endovenosa mediante iniezione rapida in bolo e infusione di breve durata, nonché dopo infusione continua di fludarabina fosfato (2F-ara-AMP).
La 2F-ara-AMP è un profarmaco idrosolubile, che nell’organismo umano viene rapidamente e completamente defosforilato al nucleoside fludarabina (2F-ara-A). In pazienti oncologici, al termine di un’infusione, della durata di 30 minuti, di una dose singola di 25 mg/m² di 2F-ara-AMP, le concentrazioni plasmatiche massime di 2F-ara-A hanno raggiunto il valore medio di 3,5-3,7 μM. Dopo la somministrazione della quinta dose i corrispondenti livelli di 2F-ara-A hanno evidenziato un modesto accumulo, con livelli massimi medi di 4,4-4,8 µM al termine dell’infusione. Nel corso di un periodo di trattamento di 5 giorni, i livelli plasmatici minimi di 2F-ara-A sono aumentati di un fattore di circa 2. L’accumulo di 2F-ara-A dopo parecchi cicli di trattamento può essere escluso. Dopo il raggiungimento del picco, i livelli massimi di 2F- ara-A si sono ridotti con andamento trifasico, con un’emivita iniziale di circa 5 minuti, intermedia di 1-2 ore e terminale di circa 20 ore.
Un confronto tra studi sulla farmacocinetica di 2F-ara-A ha indicato un valore medio della clearance plasmatica totale (CL) di 79 ± 40 ml/min/m² (2,2 ± 1,2 ml/min/kg) e un volume medio di distribuzione (Vss) di 83 ± 55 l/m² (2,4 ± 1,6 l/kg). I dati hanno evidenziato un’elevata variabilità interindividuale. I livelli
plasmatici di 2F-ara-A e le aree sotto le curve delle concentrazioni plasmatiche nel tempo aumentavano in modo lineare con la dose, mentre le emivite, la clearance plasmatica e i volumi di distribuzione rimanevano costanti indipendentemente dal dosaggio, mostrando un comportamento lineare.
La comparsa di neutropenia e di alterazioni dell’ematocrito indicavano che la citotossicità della fludarabina fosfato provoca un’inibizione dose-dipendente dell’ematopoiesi.
La principale via di eliminazione di 2F-ara-A è quella renale. Il 40-60% della dose somministrata per via endovenosa viene escreta con le urine. Studi sull’equilibrio delle masse condotti su animali da laboratorio trattati con ³H-2F-ara-AMP hanno dimostrato che le sostanze radiomarcate venivano eliminate completamente con le urine. La 2F-ara-ipoxantina, che nei cani rappresenta il principale metabolita, è stata ritrovata nell’uomo solo in piccole quantità. Poiché i pazienti con alterazione della funzionalità renale presentano una ridotta clearance corporea totale, in questi casi è necessario diminuire la dose. Studi in vitro con proteine plasmatiche umane non hanno evidenziato alcuna particolare tendenza di 2F-ara-A al legame proteico.
Farmacocinetica cellulare della fludarabina trifosfato
La 2F-ara-A entra con meccanismo di trasporto attivo nelle cellule leucemiche, dove è rifosforilata a monofosfato e successivamente a di- e trifosfato. Il trifosfato 2F-ara-ATP è il principale metabolita intracellulare e il solo metabolita del quale sia nota l’attività citotossica. Nei linfociti leucemici di pazienti affetti da LLC i livelli massimi di 2F-ara-ATP sono stati osservati a un tempo mediano di 4 ore e hanno mostrato notevoli variazioni, con un picco mediano di concentrazione di circa 20 µM. I livelli di 2F-ara-ATP nelle cellule leucemiche sono sempre stati notevolmente più elevati dei livelli massimi di 2F-ara-A nel plasma, indicando un accumulo a livello dei siti bersaglio. L’incubazione in vitro di linfociti leucemici ha evidenziato una correlazione lineare tra l’esposizione extracellulare a 2F-ara-A (prodotto della concentrazione di 2F-ara-A e della durata dell’incubazione) e l’arricchimento intracellulare di 2F-ara-ATP. L’eliminazione di 2F-ara-ATP dalle cellule bersaglio ha mostrato valori mediani di emivita di 15 e 23 ore.
Non è stata evidenziata alcuna chiara correlazione tra la farmacocinetica della 2F-ara-A e l’efficacia del trattamento nei pazienti oncologici.
05.3 Dati preclinici di sicurezza
In studi di tossicità acuta singole dosi di fludarabina fosfato hanno causato sintomi gravi di intossicazione o morte a dosaggi di circa 2 ordini di grandezza superiori alla dose terapeutica. Come atteso per un farmaco citotossico, sono stati influenzati il midollo osseo, il sistema linfatico, la mucosa gastrointestinale, i reni e le gonadi maschili. In alcuni pazienti sono stati osservati effetti indesiderati gravi a dosi più vicine alla dose terapeutica raccomandata (fattore 3-4), tra cui neurotossicità grave talvolta con esito letale (vedere paragrafo 4.9).
Studi di tossicità sistemica dopo somministrazione ripetuta di fludarabina fosfato hanno evidenziato altresi la comparsa degli effetti previsti sui tessuti in rapida proliferazione al di sopra di una dose soglia. La gravità delle manifestazioni morfologiche è aumentata in rapporto alla dose e alla durata del trattamento e le alterazioni osservate sono state in genere considerate reversibili. In linea di massima, l’esperienza acquisita dall’uso terapeutico della fludarabina fosfato depone per un profilo tossicologico comparabile nell’uomo, sebbene nei pazienti siano stati osservati ulteriori effetti indesiderati, quali neurotossicità (vedere paragrafo 4.8).
I risultati degli studi di embriotossicità animale hanno indicato per fludarabina fosfato una potenziale teratogenicità. In considerazione dell’esiguo margine di sicurezza tra dosi teratogene negli animali e la dose terapeutica nell’uomo, nonché per analogia con altri antimetaboliti ritenuti interferire con il processo di differenziazione, l’uso terapeutico della fludarabina fosfato nell’uomo è associato a un rischio teratogeno rilevante (vedere paragrafi 4.4 e 4.6).
La fludarabina fosfato ha dimostrato di indurre aberrazioni cromosomiche in un test citogenetico in vitro, causare danni al DNA in un test di scambio di cromatidi fratelli e aumentare la frequenza di micronuclei nel test dei micronuclei di topo in vivo; tuttavia, i test di mutazione genica e dei dominanti letali nei topi maschi sono risultati negativi. Pertanto, il potenziale mutageno è stato dimostrato nelle cellule somatiche, ma non è stato osservato nelle cellule germinali.
Un sospetto di potenziale tumorigeno può derivare dalla nota attività della fludarabina fosfato a livello del DNA e dai risultati del test di mutagenicità. Non sono stati condotti specifici studi di tumorigenicità negli animali, poiché soltanto i dati epidemiologici possono costituire verifica al sospetto di un aumentato rischio di insorgenza di un secondo tumore a seguito di trattamento con fludarabina fosfato.
Sulla base dei risultati sperimentali nell’animale in seguito a somministrazione di fludarabina fosfato per via endovenosa, non è prevedibile la comparsa di irritazioni locali significative nella sede di iniezione. Anche in caso di erronea iniezione, dopo la somministrazione per via paravenosa, endoarteriosa e intramuscolare di una soluzione acquosa contenente 7,5 mg di fludarabina fosfato/ml, non è stata osservata alcuna irritazione locale rilevante.
La similarità in natura delle lesioni osservate nel tratto gastrointestinale dopo dosaggio endovenoso o intragastrico in esperimenti nell’animale supporta l’assunto che l’enterite indotta da fludarabina fosfato sia un effetto sistemico.
INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
Disodio fosfato diidrato
Acqua per preparazioni iniettabili
Idrossido di sodio (per la correzione del pH).
06.2 Incompatibilità
Questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali ad eccezione di quelli menzionati nel paragrafo 6.6.
06.3 Periodo di validità
Flaconcino prima dell’apertura:
anni
Dopo diluizione:
La soluzione di FLUDARABINA ACTAVIS PTC diluita con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% in sacche di polivinilcloruro (PVC) o polietilene (PE) è stabile fino a 28 giorni a una temperatura compresa tra 2°C e 8°C e a una temperatura di 25°C se conservata al riparo dalla luce. Dal punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere utilizzato immediatamente. In caso contrario, il periodo e le condizioni di conservazione durante l’uso prima della somministrazione sono di responsabilità dell’utilizzatore e non devono normalmente superare le 24 ore a temperatura compresa tra 2°C e 8°C, a meno che la diluizione non sia avvenuta in condizioni asettiche controllate e validate.
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
Conservare a una temperatura compresa tra 2°C e 8°C.
Per le condizioni di conservazione dopo la diluizione vedere paragrafo 6.3.
06.5 Natura e contenuto della confezione
Flaconcino di vetro incolore (di tipo I) con tappo in gomma bromobutilica e capsula metallica (in alluminio) con disco in polipropilene. Il flaconcino verrà confezionato con o senza rivestimento protettivo in plastica.
Confezioni Flaconcino da 2 ml 5 flaconcini da 2 ml
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione
Diluizione
La dose necessaria (calcolata in base alla superficie corporea del paziente) viene aspirata con una siringa. Per l’iniezione endovenosa in bolo, questa dose deve essere ulteriormente diluita in 10 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. In alternativa, per l’infusione, la dose necessaria può essere diluita in 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e infusa nell’arco di circa 30 minuti (vedere paragrafo 4.2).
Ispezione prima dell’uso
Si devono usare soltanto le soluzioni limpide, da incolori a giallastre, che non presentano particelle. FLUDARABINA ACTAVIS PTC non deve essere utilizzato se il contenitore risulta difettoso.
Manipolazione e smaltimento
FLUDARABINA ACTAVIS PTC non deve essere manipolato da personale in stato di gravidanza. Devono essere osservate le procedure per la corretta manipolazione, in conformità alla normativa locale vigente relativa ai citotossici. Va esercitata cautela nella manipolazione e nella preparazione della soluzione di FLUDARABINA ACTAVIS PTC È raccomandato l’uso di guanti e di occhiali protettivi, onde evitare l’esposizione in caso di rottura del flaconcino o di altre perdite accidentali.
Se la soluzione viene a contatto con la cute o le mucose, l’area interessata deve essere lavata accuratamente con acqua e sapone. In caso di contatto della soluzione con gli occhi, risciacquarli con abbondante acqua. Evitare l’esposizione per inalazione.
Il medicinale è esclusivamente monouso. Il prodotto non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente relativa ai citotossici.
07.0 Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio
Actavis Group PTC ehf. – Reykjavíkurvegi 76-78 – 220 Hafnarfjörður (Islanda)
08.0 Numeri delle autorizzazioni all’immissione in commercio
“25 mg/ml concentrato per soluzione iniettabile o per infusione” 1 flaconcino in vetro da 2 ml
AIC n. 042158016 (in base 10) 186KY0 (in base 32)
“25 mg/ml concentrato per soluzione iniettabile o per infusione” 5 flaconcini in vetro da 2 ml
AIC n. 042158028 (in base 10) 186KYD (in base 32)
09.0 Data della prima autorizzazione/Rinnovo dell’autorizzazione
06/12/2013
10.0 Data di revisione del testo
Dicembre 2013