Coumadin: effetti collaterali e controindicazioni
Coumadin 5 mg compresse (Warfarin Sodico) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie: Profilassi e terapia dell’embolia polmonare, della trombosi venosa profonda, della tromboembolia arteriosa associata a fibnllazione atriale cronica, a protesi valvolari cardiache meccaniche o biologiche, a trombosi murale intracardiaca, a infarto miocardico acuto. Profilassi del reinfarto.
Come tutti i farmaci, però, anche Coumadin 5 mg compresse ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Coumadin 5 mg compresse, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Coumadin 5 mg compresse: controindicazioni
COUMADIN è controindicato nelle seguenti circostanze:
• Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1
• Nelle donne in età fertile che non adottano misure contraccettive (vedere paragrafo 4.6 ‘Gravìdanza e al1attamento’)
• Tendenze emorragiche e discrasie ematiche
• Intervento chirurgico recente o previsto associato ad elevato rischio di sanguinamento
• Tendenze emorragiche associate ad ulcerazioni attive o sanguinamento in atto del: tratto gastrointestinale, genito-urinario e respiratorio; emorragia del sistema nervoso centrale; aneurisma cerebrale, aneurisma dissecante dell’aorta; pericardite, effusione pericardica; endocarditi batteriche
• Minaccia d’aborto, eclampsia e preeclampsia
• Pazienti non supervisionati con associato un elevato nschio di non aderenza al trattamento
• Puntura spinale ed altre procedure diagnostiche o terapeutiche con rischio di sanguinamento incontrollabile
• Anestesia lombare o regionale maggiore
• Ipertensione maligna
• Erba di San Giovanni (Hypericum Perforatum}. Preparazioni a base di Hypericum perforatum non devono essere assunte in contemporanea con warfann a causa del rischio di decremento dei livelli plasmatici e di diminuzione dell’efficacia terapeutica di warfarin (vedere paragrafo 4.5 ‘Interazìonì con altrì medìcìnalì e altre forme dì ìnterazìone’).
Coumadin 5 mg compresse: effetti collaterali
Le seguenti reazioni avverse gravi sono state riportate con COUMADIN:
Emorragia
Emorragie, da sanguinamenti minori a gravi (inclusi esiti fatali), possono aver luogo in corso di terapia con COUMADIN. L’emorragia può aver luogo in ogni tessuto o organo, e può manifestarsi come sanguinamento interno o esterno con sintomi associati e complicazioni. Tipicamente, i seguenti sistemi del corpo possono essere affetti:
• tratto gastrointestinale superiore (sanguinamento gengivale, ematemesi) o inferiore (melena, ematochezia, sanguinamento del retto). Può verificarsi anche emorragia retroperitoneale.
• tratto respiratorio (epistassi, emottisi), inclusi ran casi di emorragia alveolare polmonare
• tratto genitourinario (ematuria, sanguinamento della vagina, menorragia)
• cute (contusione, ecchimosi e petecchie)
Possono venficarsi anche emorragia del sistema nervoso centrale, compresi emorragia intracranica o ematoma vertebrale, emorragia oculare, emorragia intra-articolare, emorragia della pleura, emorragia pericardica, emorragia surrenale ed emorragia epatica. Alcune complicazioni emorragiche si possono presentare come segni e sintomi che non sono immediatamente identificati come derivanti da emorragia. Tali reazioni avverse sono segnate nella tabella sottostante con un asterisco (*).
• Necrosi della cute e di altri tessuti
• Ateroemboli sistemici e microemboli di colesterolo
Le seguenti reazioni avverse sono state nportate durante l’esperienza successiva alla commercializzazione del warfarin. La frequenza delle reazioni avverse è stata stimata in base ai dati derivanti da uno studio clinico, effettuato su un ampio numero di pazienti, in cui il warfarin è stato usato come confronto (studio ARISTOTLE).
Nella seguente tabella sono elencate le reazioni avverse secondo la classificazione per sistemi e organi, secondo la terminologia MedDRA e per frequenza. Le frequenze sono definite come: molto comune (? 1/10); comune (? 1/100, < 1/10); non comune (? 1/1.000, < 1/100); rara (? 1/10.000, < 1/1.000), molto rara (< 1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
| Classificazione per sistemi e organi | Frequenza | Termine MedDRA |
|---|---|---|
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Comune | anemia* |
| Patologie cardiache | Comune | dolore toracico* |
| Molto rara | emorragia pericardica | |
| Patologie endocrine | Molto rara | emorragia surrenale |
| Patologie dell’occhio | Comune | emorragia oculare |
| Patologie gastrointestinali | Comune | dolore addominale*, diarrea, sanguinamento gengivale, nausea, emorragia del retto, vomito |
| Non comune | disgeusia, distensione dell’addome, disfagia*, flatulenza, ematemesi, ematochezia, melena | |
| Rara | emorragia retroperitoneale | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Comune | astenia*, affaticamento*, tumefazione*, piressia |
| Non comune | bnvidi, malessere*, dolore* | |
| Molto rara | pallore* | |
| Patologie epatobiliari | Rara | epatite,ittero |
| Molto rara | emorragia epatica | |
| Disturbi del sistema immunitario | Non comune | ipersensibilità |
| Rara | reazione anafilattica | |
| Esami diagnostici | Non comune | enzima epatico aumentato |
| Patologie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo | Comune | artralgia*, mialgia* |
| Non comune | emartrosi | |
| Patologie del sistema nervoso | Comune | capogiro*, cefalea* |
| Non comune | emorragia intracranica, parestesia* | |
| Rara | paralisi* | |
| Molto rara | ematoma vertebrale | |
| Disturbi psichiatrici | Non comune | letargia* |
| Patologie renali e urinane | Comune | ematuria |
| Non noto | danno renale acuto** | |
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | Non comune | sanguinamento della vagina |
| Molto rara | menorragia | |
| Patologie respiratone, toraciche e mediastiniche | Comune | epistassi, dispnea*, emottisi |
| Non comune | emotorace | |
| Rara | emorragia alveolare polmonare | |
| Molto rara | calcificazione del polmone | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Comune | ecchimosi, prurito, eruzione cutanea |
| Non comune | alopecia, dermatite, petecchie, orticaria | |
| Rara | necrosi della cute | |
| Molto rara | dermatite bollosa | |
| Non nota | Calcifilassi | |
| Patologie vascolari | Comune | emorragia, ipotensione*, sincope* |
| Rara | vasculite, shock* | |
| Molto rara | sindrome del dito blu (piede)*, embolia arteriosa, embolia adiposa, necrosi |
* Sintomi o condizioni mediche risultanti da complicazioni emorragiche.
**Danno renale acuto dopo episodi di ematuria in pazienti predisposti (vedere paragrafo 4.4 “Avvertenze speciali e precauzioni di impiego”)
Risultati di laboratorio
Possono verificarsi variazioni dei livelli di emoglobina, dell’ematocrito e degli enzimi epatobiliari. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.aifa.gov.it/responsabili-farmacovigilanza.
Coumadin 5 mg compresse: avvertenze per l’uso
Emorragia
COUMADIN può causare sanguinamento maggiore o fatale. Il sanguinamento si verifica con maggiore probabilità nel primo mese. Fattori di rischio per il sanguinamento includono elevata intensità di anticoagulazione (INR > 4,0), età maggiore o uguale a 65 anni, storia di elevata variabilità dei valori di INR, storia di sanguinamento gastrointestinale, ipertensione, malattia cerebrovascolare, anemia, tumore maligno, trauma, danno renale, alcuni fattori genetici e prolungata terapia con il warfarin. Nella maggior parte dei pazienti, sembra che un INR maggiore di 4,0 non dia ulteriori benefici terapeutici e che sia associato ad un rischio di sanguinamento più elevato.
Determinazioni periodiche dell’INR devono essere condotte in tutti i pazienti in corso di terapia. I pazienti a maggior rischio di sanguinamento possono trarre beneficio da controlli più frequenti dell’INR, da attenti aggiustamenti della dose per ottenere l’INR desiderato, e da una minore durata della terapia, appropriata alla condizione clinica. Tuttavia, il mantenimento dell’INR nell’intervallo terapeutico non elimina il rischio di sanguinamento.
Farmaci, modifiche della dieta e altri fattori possono influenzare i livelli di INR raggiunti con la terapia con COUMADIN. L’INR deve essere monitorato con maggior frequenza in caso di inizio o interruzione della terapia con altri farmaci, compresi quelli a base di erbe o in caso di modifica dei dosaggi con altri farmaci (vedere paragrafo 4.5 ‘Interazìonì con altrì medìcìnalì ed altre forme dì ìnterazìone’).
I pazienti devono essere istruiti circa le misure per la minimizzazione del rischio di sanguinamento e di riportare i segni e i sintomi del sanguinamento. Un forte innalzamento (>50 secondi) del tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT) con un PT/INR nell’intervallo desiderato è stato identificato come un indice di aumentato rischio di emorragia postoperatoria.
Necrosi dei tessuti
La necrosi e/o la cancrena della cute e di altri tessuti è un rischio non comune ma grave (<0,1%). La necrosi può essere associata con trombosi locale e generalmente compare entro alcuni giorni dall’inizio della terapia con COUMADIN. In casi severi di necrosi, sono stati riportati casi di sbrigliamento o amputazione del tessuto coinvolto, dell’arto, del seno, o del pene.
E’ richiesta un’attenta valutazione clinica per determinare se la necrosi è causata da una malattia latente. Sebbene siano stati tentati diversi trattamenti, nessuna terapia per la necrosi è stata considerata uniformemente efficace. Il trattamento con COUMADIN deve essere interrotto in caso di necrosi. Qualora sia necessario continuare la terapia anticoagulante, devono essere considerati farmaci alternativi.
Calcifilassi
La calcifilassi è una rara sindrome di calcificazione vascolare con necrosi cutanea associata a elevata mortalità. Tale condizione si osserva principalmente in pazienti in dialisi con malattia renale allo stadio terminale oppure in pazienti con fattori di rischio noti quali deficit di proteina C o S, iperfosfatemia, ipercalcemia o ipoalbuminemia.
Rari casi di calcifilassi si sono verificati in pazienti che assumevano warfarin, anche in assenza di malattia renale. Se è diagnosticata calcifilassi, deve essere iniziato un trattamento adeguato e si deve interrompere il trattamento con warfarin.
Ateroemboli sistemici e i microemboli colesterinici
La terapia anticoagulante con COUMADIN può aumentare il rilascio di placche ateromatose emboliche. Gli ateroemboli sistemici e i microemboli colesterinici si possono manifestare con una serie di segni e sintomi in funzione del sito di embolizzazione. Gli organi viscerali più comunemente coinvolti sono i reni, seguiti da pancreas, milza e fegato. Alcuni casi hanno portato fino a necrosi o morte. Una sindrome distintiva dei microemboli è la sindrome del dito blu (piede). Il trattamento con COUMADIN deve essere interrotto qualora vengano osservati tali fenomeni. Qualora sia necessario continuare la terapia anticoagulante, devono essere considerati farmaci alternativi.
Trombocitopenia eparino-indotta
COUMADIN non deve essere usato come terapia iniziale nei pazienti con trombocitopenia eparino-indotta (HIT) e con trombocitopenia eparino-indotta con sindrome trombotica (HITTS). Si sono venficati casi di ischemia agli arti, necrosi e cancrena in pazienti con HIT e HITTS, quando il trattamento con eparina è stato interrotto e la terapia con warfarin iniziata o continuata. In alcuni pazienti le conseguenze hanno portato ad amputazione delle parti coinvolte e/o a morte. Il trattamento con COUMADIN può essere considerato in seguito alla normalizzazione della conta piastrinica.
Altri fattori che possono influenzare la risposta alla terapia con COUMADIN
• Compromissione epatica da moderata a severa
• Malattie infettive o disturbi nella flora intestinale (ad esempio sprue, terapia antibiotica)
• Utilizzo di cateteri fissi
• Deficit nella risposta anticoagulante mediata dalla proteina C: COUMADIN induce la sintesi degli anticoagulanti naturali, proteina C e proteina S. Deficienze ereditarie o acquisite di proteina C o del suo cofattore, proteina S, sono state associate a necrosi di tessuto in seguito a somministrazione di warfarin. Una terapia anticoagulante concomitante con eparina per 5-7 giorni, durante l’inizio della terapia con COUMADIN, può minimizzare l’incidenza di necrosi di tessuto in questi pazienti. La terapia con warfarin deve essere sospesa quando c’è un sospetto che possa essere causa di sviluppo di necrosi e si deve prendere in considerazione una terapia anticoagulante con eparina.
• Chirurgia dell’occhio: nell’intervento per cataratta, l’impiego di COUMADIN è stato associato con un incremento significativo delle complicanze minori dovute all’ago o al blocco della anestesia locale, ma non è stato associato con complicanze emorragiche operatorie potenzialmente pericolose per la vista. Poiché la sospensione o la riduzione della terapia con COUMADIN può portare a complicanze tromboemboliche gravi, la decisione di discontinuare il COUMADIN prima di una chirurgia dell’occhio meno invasiva e complessa, quale la chirurgia delle lenti, si deve basare sui rischi della terapia anticoagulante pesata verso i benefici.
• Policitemia vera
• Vasculite
• Diabete mellito
• Scarso stato nutrizionale
• Carenza di vitamina K
• Aumento di assunzione di vitamina K
• Resistenza ereditaria al warfann
• Pazienti con insufficienza cardiaca congestizia possono mostrare un PT/INR maggiore del previsto, quindi sono necessari più frequenti controlli di laboratorio e dosi di COUMADIN ridotte.
Trattamento in corso di operazioni odontoiatriche e chirurgiche
Alcune procedure dentali o chirurgiche possono necessitare dell’interruzione o della modifica della dose della terapia con COUMADIN. Si devono considerare i rischi e i benefici in caso di interruzione della terapia con COUMADIN, anche per brevi periodi. L’INR deve essere determinato immediatamente prima di ogni procedura dentistica o chirurgica. Nei pazienti che sono sottoposti a procedure minimamente invasive che devono essere anticoagulati prima, durante o immediatamente dopo tali procedure, un aggiustamento della dose del COUMADIN al fine di mantenere l’INR al livello più basso dell’intervallo terapeutico può consentire con sicurezza il mantenimento dell’anticoagulazione.
Popolazione pediatrica
Non sono stati condotti studi adeguati e ben controllati sulla popolazione pediatrica e non sono note la dose ottimale, la sicurezza e l’efficacia in tale popolazione.
Uso negli anziani
Pazienti di età maggiore o uguale a 60 anni sembrano mostrare una risposta di INR all’effetto anticoagulante del warfarin maggiore di quanto atteso. Si deve prestare attenzione in caso di somministrazione di warfann a pazienti anziani in ogni situazione o condizione fisica dove persiste un rischio aggiunto di emorragia. Per i pazienti anziani sono raccomandate basse dosi iniziali di warfarin.
Farmacogenetica
La variabilità genetica in particolare in relazione ai geni che codificano per le proteine CYP2C9 e VKORC1 può influenzare significativamente la dose di warfarin necessaria ad ottenere l’effetto clinico desiderato. Se è nota un’associazione con questi polimorfismi è necessario adottare la massima cautela.
Informazioni importanti su alcuni eccipienti:
Questo medicinale contiene lattosio pertanto i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco