Scarlattina
Scarlattina: scheda riassuntiva di notifica e profilassi
Classificazione ICD-9: 034.1
Tipo di Notifica: Classe II
Periodo di incubazione: Da 1 a 3 giorni.
Periodo di contagiosità: Da 10 a 21 giorni dalla comparsa dell’esantema, nei casi non trattati e non complicati.
La terapia antibiotica (con penicillina o altri antibiotici appropriati) determina cessazione della contagiosità entro 24-48 ore.
Sintomi e segni: Mal di gola, brividi, febbre, cefalea, vomito, lingua a fragola; linfadenopatia cervicale; pallore periorale, tachicardia
ESANTEMA (eruzione cutanea)
Esordio e durata: Al 2° giorno, dura 4-10 gg
Sede: Volto, collo, torace, addome; diffusione poi agli arti; può essere interessata l’intera superficie corporea
Caratteristiche: Arrossamento diffuso della pelle di colore rosso-rosato con sbiancamento alla pressione
Provvedimenti nei confronti del malato: Isolamento domiciliare1 per 48 ore dall’inizio di adeguata terapia antibiotica.
Precauzioni per secrezioni e liquidi biologici2 infetti per 24 ore dall’inizio del trattamento antibiotico.
In caso di ricovero ospedaliero disinfezione continua3 di secrezioni purulente e degli oggetti da queste contaminati.
Provvedimenti nei confronti dei conviventi e dei contatti: Sorveglianza sanitaria4 di conviventi5 e contatti stretti6 (inclusi compagni di classe ed insegnanti) per 7 giorni dall’ultimo contatto con il caso, ed esecuzione di indagini colturali (tamponi faringei) nei soggetti sintomatici.
L’esecuzione sistematica di tamponi faringei è indicata nelle situazioni epidemiche ed in quelle ad alto rischio (più casi di febbre reumatica nello stesso gruppo familiare o collettività ristretta, casi di febbre reumatica o di nefrite acuta in ambito scolastico, focolai di infezioni di ferite chirurgiche, infezioni invasive da streptococco emolitico di gruppo A).
2 precauzioni per secrezioni e liquidi biologici: uso di guanti per la manipolazione o il contatto con materiali contaminati, e di camici in caso di possibile insudiciamento, per prevenire la trasmissione di infezioni per contatto diretto o indiretto con materiale purulento o di drenaggio da un sito di infezione.
3 Disinfezione continua: disinfezione effettuata in modo sistematico su tutti i materiali biologici del paziente e su tutti gli oggetti da questi contaminati.
4 Sorveglianza sanitaria: obbligo di sottoporsi a controlli da parte dell’Autorità sanitaria, senza restrizione dei movimenti, per un periodo di tempo pari a quello massimo di incubazione della malattia.
5 Conviventi: tutti coloro che condividano con il paziente la stessa abitazione.
6 Contatti stretti: soggetti che frequentino “regolarmente” (quotidianamente) il domicilio del paziente, partners sessuali, compagni di classe, colleghi di lavoro che condividano la stessa stanza, operatori sanitari esposti.
Generalità
La Scarlattina è una malattia infettiva contagiosa dovuta alla localizzazione faringea (o più raramente in altra sede) di uno Streptococco beta emolitico del gruppo A appartenente ad uno dei vari tipi del gruppo e che sia produttore di una delle tre tossine streptococciche denominate esotossine pirogene A, B e C (tossine eritrogeniche).
Quadro clinico della scarlattina
La malattia inizia dopo un periodo breve di incubazione di 2-5 giorni, con febbre elevata a 39-40 gradi, bruscamente nella maggior parte dei casi, più lentamente in altri, con nausea, vomito, cefalea e dolore alle fauci durante la deglutizione; il polso è frequente, la cute è calda e asciutta senza sudorazione.
A distanza di 12-36 ore, al massimo 48, si ha la comparsa dell’esantema caratteristico che chiarisce la diagnosi; esantema che ha inizio alla radice degli arti (alle ascelle, agli inguini), per estendersi quindi al tronco, agli arti stessi e al volto dove risparmia una zona che comprende il naso, la regione circum-orale e il mento che rimangono bianche (la caratteristica “maschera scarlattinosa” determinata appunto dai contrasto fra la cute bianca di questa zona con la cute eritema-tosa del rimanente del volto).
L’esantema è di tipo eritemato-papuloso con piccole papule del diametro di un millimetro circa, leggermente rilevate e di colorito rosso acceso (donde il nome della malattia), intervallate da cute che non è del tutto normale bensì anch’essa iperemica, eritematosa; i singoli elementi sono molto ravvicinati fra loro.
Alla diascopia (compressione della cute con un vetrino) la zona eritematosa tra un elemento e l’altro scompare e la cute stessa appare leggermente giallastra, fenomeno evidenziabile anche appoggiando la mano a piatto sulla cute dell’addome e risollevandola rapidamente (segno della mano gialla).
Lo strisciamento dell’unghia sulla cute provoca spesso una vasocostrizione con dermografismo bianco (segno di Borsieri), più spesso una stria vaso-paralitica rossa centrale fiancheggiata da due strie bianche (dermografismo a bandiera).
Vi è inoltre, come espressione di una certa fragilità vasale, la presenza delle cosiddette strie rubre (o segno di Bastia) in corrispondenza delle pieghe del gomito o di altre pieghe cutanee, per effetto del microtrauma dato dalla confricazione.
La prova del laccio è frequentemente positiva nella scarlattina, portando allora il nome di segno di Rumpel-Leede.
L’esantema dura qualche giorno, quindi impallidisce, mentre la febbre cade per lisi; inizia allora la desquamazione, soprattutto se l’eritema è stato violento, desquamazione che è generalmente di tipo furfuraceo a piccolissime scaglie in corrispondenza del tronco e può essere lamellare a grossi lembi alle estremità degli arti.
All’esantema scarlattinoso si accompagna un enantema orofaringeo con angina eritematosa caratterizzata da punteggiature rosse del palato molle e arrossamento diffuso del faringe, a volte comparsa di essudato di tipo lacunare nelle cripte tonsillari; la lingua appare inizialmente ricoperta da una spessa patina biancastra che lascia liberi e arrossati la punta e i margini, mentre successivamente si ha la completa disepitelizzazione con messa a nudo delle papille ed aspetto denominato “lingua a lampone” o “a fragola”; è probabile che l’enantema si estenda spesso anche alle mucose non visibili dell’apparato digerente e sia responsabile di alcuni sintomi (tra questi il vomito).
Si osserva nella scarlattina una leucocitosi neutrofila, con presenza di eosinofili spesso leggermente aumentati di numero; si osserva un lieve aumento della bilirubinemia indiretta.
Esistono forme atipiche di scarlattina per particolare lievità, in cui l’esantema che accompagna la febbre e l’angina è costituito da elementi rari e distanziati, con diagnosi differenziale difficile nei riguardi della rubeola; esantemi a tipo papuloso, di cute orripilata a “pelle d’oca” permanente senza colorazione rossa degli elementi, esantemi di tipo miliarico in alcune regioni con elementi di tipo vescicolare per la comparsa di vescicole a capocchia di spillo.
Esistono delle forme pruriginose di difficile diagnosi nei riguardi di esantemi tossico-allergici; esiste una forma variegata o marmiforme piuttosto rara.
La scarlattina può essere anche atipica per l’anormale sede di impianto dello streptococco che, anziché in faringe, può impiantarsi sulla ferita sede di un intervento chirurgico (scarlattina chirurgica), oppure sulla cute ustionata (scarlattina degli ustionati), o sulla mucosa uterina (scarlattina puerperale).
Complicanze della scarlattina
La scarlattina può dare complicanze che oggi sono divenute rare ma che è bene conoscere.
Tali complicanze possono essere classificate in:
- complicanze tossiche, precoci, legate all’azione della tossina eritrogenica dello streptococco;
- complicanze allergiche, tardive, legate a un meccanismo presunto di sensibilizzazione;
- complicanze settiche, che possono essere precoci o tardive, e sono legate alla diffusione metastatica o per contiguità dello streptococco.
Complicanze tossiche
Tra le complicanze tossiche vanno ricordate, oltre al quadro ipertossico generale della scarlattina fulminante, o delle forme bollose o gangrenose, anche la cosiddetta reumatoide scarlattinosa caratterizzata da artralgie mono- o poli-articolari delle piccole articolazioni, rapidamente regrcdibili con la remissione della febbre e degli altri segni del periodo iniziale; la miocardite precoce, con astenia, cardiopalmo, dispnea, raramente dolore precordiale, con prognosi generalmente buona e che solo raramente si può continuare in una miocardite tardiva; la nefrite interstiziale acuta ematogena, caratterizzata da lieve e incostante albuminuria ed ematuria, con azotemia progressivamente crescente, con grave oliguria, senza edemi e senza ipertensione arteriosa.
Complicanze allergiche
Tra le complicanze allergiche va ricordata la cosiddetta seconda malattia, con nuovo esantema che compare a distanza di due settimane dalla prima manifestazione esantematica, forma che si riscontra oggi raramente e che si ritiene possa essere dovuta ad una nuova infezione da streptococco, di tipo differente.
Vanno ricordate le complicanze articolari e cardiache tardive che rientrano nel quadro del cosiddetto reumatismo scarlattinoso, che non si differenzia dalla vera infezione reumatica, sia per quanto riguarda l’eziologia streptococcica, sia nella patogenesi e nella successione morbosa, caratterizzata da una fase di latenza o di preparazione alla ipersensibilità allergica.
La sintomatologia del reumatismo scarlattinoso è rappresentata da dolori articolari migranti che colpiscono generalmente le grandi articolazioni e frequentemente dalla localizzazione carditica con la miocardite (e sintomi clinici di astenia, pallore, soffio sistolico da insufficienza mitralica relativa, alterazioni elettrocardiografiche), la endocardite valvolare o parietale, raramente la pericardite essudativa sierofibrinosa.
Possiamo avere complicanze renali sul tipo della glomerulonefrite acuta diffusa o della glomerulonefrosi-, estremamente rara è la complicanza meningitica, a decorso favorevole, meningite sierosa con a volte una eosinofilia nelle cellule liquorali; altrettanto rara ma estremamente grave è la complicanza tardiva vascolare rappresentata dalla purpura fulminans, caratterizzata da emorragie cutanee e sottocutanee che colpiscono regioni generalmente simmetriche degli arti, specie inferiori, e possono evolvere verso la necrosi gangrenosa.
Una complicanza tardiva lieve, ancora spesso osservabile è la linfoadenite semplice, che si manifesta a distanza di 15-20 giorni, con ripresa febbrile della durata di 1 o 2 giorni ed ingrossamento delle linfoghiandole latero-cervicali, spesso bilaterale con ghiandole dolenti, di consistenza duro-elastica, ricoperte da cute sana, con regressione spontanea della sintomatologia nel corso di pochi giorni.
Complicanze settiche
Tra le complicanze settiche, oggi rare, vanno ricordate l’angina settica difteroide e l’angina necrotica o ulcero-necrotica, la stomatite aftosa o ulceronecrotica, gli ascessi tonsillari, peritonsillari e retrofaringei, la linfoadenite purulenta con ascessualizzazione e colliquazione, la rinite e la sinusite purulenta con possibile empiema dei seni, l’otite media purulenta e l’otite media necrotica, l’otite settica interna con possibili labirintiti e neuriti acustiche degenerative, la mastoidite purulenta con le sue possibili complicanze successive di trombosi del seno laterale e del seno carotideo, ascesso cerebrale e cerebellare, e meningite purulenta, le artriti settiche, le carditi settiche con endocardite ulcerosa, miocardite embolica, pericardite purulenta, [‘osteomielite streptococcica, le nefriti e perinefriti purulente, le rare orchiti ed epididimiti, le più frequenti vulvovaginiti settiche, infine la meningite purulenta che può essere espressione di una diffusione per contiguità dalla mastoide o dai seni paranasaii o di una diffusione metastatica.
Diagnosi
L’accertamento diagnostico della scarlattina si fa con la ricerca dello streptococco beta-emolitico dal faringe o dalle altre sedi più rare di impianto, con terreni di arricchimento adatti; con la prova dell’estinzione; nei casi dubbi con la dimostrazione dell’aumento nel corso della malattia del titolo di anti-O-streptolisine (TAS).
Prognosi della scarlattina
La prognosi della malattia, un tempo piuttosto severa, è attualmente notevolmente migliorata a seguito di fattori epidemiologici spontanei e soprattutto della chemio-antibiotico-terapia.
La terapia della scarlattina si avvale della penicillina (cui lo streptococco è sempre sensibile), che va somministrata in due dosi giornaliere (ogni 12 ore) di 200.000-500.000 unità Oxford, per almeno 10 giorni.
Nei soggetti allergici alla penicillina, una valida alternativa è costituita dall’ Eritromicina.