Mononucleosi: incubazione, sintomi, diagnosi e cura

Mononucleosi: incubazione, trasmissione e diagnosi

Generalità

La mononucleosi infettiva è una malattia virale causata dal virus di Epstein-Barr (EBV), caratterizzata da febbre, faringite, linfoadenopatia, linfocitosi atipica e presenza di anticorpi eterofilli nel siero.

Il virus di Epstein-Barr può causare anche alcune forme di tumore, come il carcinoma nasofaringeo, il linfoma di Burkitt, la malattia di Hodgkin e, in pazienti con immunodeficienze (compresa l’AIDS), il linfoma a cellule B.

Epidemiologia della mononucleosi

L’infezione da EBV è ubiquitaria; si manifesta con frequenza più elevata nella prima infanzia, con un secondo picco nella tarda adolescenza.

La mononucleosi infettiva è una malattia tipica dei giovani adulti: più del 90% degli individui in età adulta risulta infettato e possiede anticorpi contro il virus.

Si trasmette per contagio diretto attraverso le secrezioni orali; frequentemente dall’adulto al bambino o tra giovani adulti attraverso il bacio.

La trasmissione è rara nel caso in cui non si sia verificato un contatto diretto.

Il virus è trasmissibile mediante trasfusione di sangue o trapianto di midollo.

Diversi studi indicano che più del 90% di individui asintomatici sieropositivi elimina il virus con le secrezioni orofaringee.

Patogenesi della mononucleosi

L’EBV è trasmesso mediante le secrezioni salivari: infetta l’epitelio dell’orofaringe e delle ghiandole salivari ed è eliminato da queste cellule.

Il virus si diffonde quindi attraverso il torrente circolatorio. La proliferazione e l’espansione dei linfociti B infettate da EBV determinano, assieme alle cellule T reattive, l’ingrossamento dei linfonodi in corso di mononucleosi infettiva.

Durante la fase acuta della mononucleosi infettiva, più di una ogni 100 cellule B del sangue periferico è infettata da EBV, mentre dopo la guarigione risulta infettata circa 1 cellula B ogni milione.

All’infezione delle cellule epiteliali segue la replicazione del virus e quindi la produzione di virioni.

Durante la fase latente dell’infezione delle cellule B vengono espressi soltanto gli antigeni nucleari (EBNA).

Manifestazioni cliniche

La maggior parte delle infezioni da EBV contratte nell’infanzia o in epoca preadolescenziale è asintomatica o si manifesta con faringite, con o senza tonsillite.

Viceversa, in più del 75% dei casi contratti nell’adolescenza l’infezione si manifesta con il quadro clinico tipico della mononucleosi infettiva.

Segni e sintomi

Il periodo di incubazione della mononucleosi infettiva nei giovani adulti varia da 4 a 6 settimane.

Sintomi prodromici quali affaticamento, malessere e mialgie possono essere presenti da 1 a 2 settimane prima dell’esordio della febbre, dell’angina e della linfoadenopatia.

La febbre generalmente non è elevata ed è più frequente nelle prime 2 settimane di malattia; tuttavia, essa può persistere per oltre un mese.

La linfoadenopatia e la faringite prevalgono nelle prime 2 settimane di malattia, mentre la splenomegalia è più evidente durante la seconda e terza settimana.

La linfoadenopatia coinvolge più spesso i linfonodi cervicali posteriori e laterali e le loro dimensioni, talvolta considerevoli, possono far assumere al collo del malato un tipico aspetto a “collo proconsolare”, simile al collo “imponente” spesso espresso nei busti dei proconsoli romani.

Le tumefazioni linfonodali sono frequentemente dolenti e simmetriche, ma i linfonodi sono mobili sui piani sopra- e sottostanti.

La faringite, spesso il segno prevalente della malattia, può associarsi a tonsillite con un essudato simile a quello delle faringiti streptococciche.

Nel 5% dei casi si sviluppa, generalmente sugli arti e sul tronco, un esantema morbilliforme o a elementi di tipo papilloso.

Nella maggior parte dei pazienti trattati con ampicillina si evidenzia un’eruzione cutanea fugace di tipo maculoso che non è tuttavia predittiva di una futura allergia alla penicillina.

Sono state descritte anche manifestazioni cutanee tipo eritema nodoso ed eritema polimorfo.

La maggior parte dei pazienti lamenta i sintomi per 2-4 settimane, ma il malessere e la difficoltà di concentrazione possono persistere anche per mesi.

Nei lattanti e nei bambini piccoli la forma sintomatica della mononucleosi infettiva è piuttosto rara.

In età più avanzata la malattia si manifesta con sintomi non specifici quali febbre persistente, astenia e malessere, mentre sono relativamente rare la faringite, la linfoadenopatia, la splenomegalia e la linfocitosi atipica.

Dati di laboratorio

Durante la seconda o terza settimana di malattia il numero dei globuli bianchi è generalmente elevato, con picchi da 10.000 a 20.000/mmc.

Questa è una caratteristica del tutto peculiare della Mononucleosi infettiva: nella quasi totalità delle malattie virali, infatti, i leucociti sono normali o addirittura diminuiti.

La linfocitosi è generalmente presente con una percentuale di linfociti atipici anche superiore al 10%; si tratta di linfociti con citoplasma abbondante, vacuoli e dentellature della membrana cellulare.

Durante il primo mese di malattia sono comuni sia una modesta neutropenia che una trombocitopenia.

In più del 90% dei pazienti sono presenti alterazioni della funzione epatica, con un incremento moderato del livello delle transaminasi e della fosfatasi alcalina; la bilirubina sierica è elevata in circa il 40% dei casi.

Complicanze della mononucleosi

Nella maggior parte dei casi la mononucleosi infettiva è una malattia a risoluzione spontanea.

I decessi a essa correlati sono molto rari e per lo più secondari a complicanze del sistema nervoso centrale (SNC), a rottura della milza, a ostruzione delle vie aeree superiori o a superinfczioni batteriche.

Le complicanze del SNC si manifestano generalmente durante le prime 2 settimane dell’infezione da EBV; in alcuni pazienti, soprattutto bambini, esse rappresentano le sole manifestazioni cliniche della mononucleosi infettiva.

Possono mancare sia gli anticorpi eterofili che i linfociti atipici.

Le più comuni manifestazioni neurologiche sono la meningite e l’encefalite e i pazienti possono presentare cefalea, meningismo o atassia cerebellare; sono stati descritti anche casi di emiplegia e psicosi.

Le cellule del liquor sono rappresentate principalmente da linfociti e occasionalmente da linfociti atipici.

Nella maggior parte dei casi la guarigione avviene senza esiti.

L’infezione acuta da EBV è stata associata anche a paralisi dei nervi cranici (soprattutto del VII paio di nervi cranici), alla sindrome di Guillain-Barré, alla mielite acuta trasversa e alle neuriti periferiche.

Nel 2% dei pazienti affetti da mononucleosi infettiva, durante le prime 2 settimane di malattia può verificarsi un’anemia emolitica autoimmune.

Nella maggior parte dei casi l’anemia è caratterizzata dalla positività del test di Coombs con “agglutinine a frigore” dirette contro antigeni dei globuli rossi.

Generalmente, nei pazienti con emolisi è presente una lieve anemia che persiste per 1 o 2 mesi; possono presentarsi anche forme gravi con emoglobinuria e ittero.

La mononucleosi infettiva è stata associata ad aplasia delle cellule della serie rossa, a grave granulocitopenia, a trombocitopenia, a pancitopenia e a sindrome emofagocitica.

La rottura della milza si verifica in meno dello 0.5% dei casi, con una frequenza maggiore nel sesso maschile; essa può manifestarsi con dolore addominale, dolore riferito alla spalla o alterazioni emodinamiche.

L’ipertrofia del tessuto linfoide tonsillare o adenoideo, come anche la flogosi e l’edema dell’epiglottide, della faringe e dell’ugola, sono causa di ostruzione delle vie aeree superiori.

Nel 10% circa dei pazienti con mononucleosi infettiva si sviluppa una faringite streptococcica nel momento in cui l’angina iniziale regredisce.

Altre rare complicanze associate all’infezione acuta da EBV sono l’epatite (anche forme fulminanti), la miocardite o la pericardite con anomalie elettrocardiografiche, la polmonite con versamento pleurico, la nefrite interstiziale, ulcerazioni genitali e vasculite.

Diagnosi della mononucleosi

Saggi sierologici

Come test per la diagnosi di mononucleosi infettiva si utilizza la ricerca degli anticorpi eterofili, sia nei bambini che negli adulti: il siero umano è adsorbito su cellule di rene di cavia e il titolo è definito dalla più alta diluizione del siero che agglutina eritrociti di pecora, di cavallo o di mucca.

Attualmente si utilizza il test al lattice (MNI-test) che individua gli anticorpi eterofili (anticorpi di tipo IgM che non si legano alle proteine virali).

Il test per la ricerca degli anticorpi eterofili è positivo nel 40% dei pazienti con mononucleosi infettiva durante la prima settimana di malattia e nell’80-90% durante la terza settimana; sarà necessario quindi ripetere la ricerca degli anticorpi eterofili, soprattutto se il test iniziale è stato eseguito precocemente.

Nel sospetto di mononucleosi infettiva, in assenza di anticorpi eterofìli o in pazienti con infezioni atipiche, vengono utilizzati saggi per la ricerca di anticorpi specifici contro l’EBV.

Questi test sono particolarmente utili nei bambini, che spesso non sviluppano anticorpi eterofili.

All’esordio della malattia, in più del 90% dei pazienti sono presenti nel siero titoli elevati di anticorpi contro l’antigene del capside virale (virai capsid antigen, VCA) di tipo IgM e IgG.

Per la diagnosi di mononucleosi infettiva acuta è utile la ricerca di anticorpi IgM anti-VCA, che sono presenti a titoli elevati solamente durante i primi 2 mesi di malattia; viceversa, gli anticorpi anti-VCA di tipo IgG, persistendo tutta la vita, sono spesso utilizzati per dimostrare precedenti infezioni.

Nei pazienti con mononucleosi infettiva gli anticorpi contro gli antigeni precoci (early antigens, EA) si ritrovano da 3 a 4 settimane dopo l’inizio dei sintomi, sia con una distribuzione diffusa nel nucleo e nel citoplasma delle cellule infette (anticorpi EA-D), sia limitata al citoplasma (anticorpi EA-R).

Nel corso della mononucleosi infettiva, nel 70% dei pazienti, soprattutto nelle forme più gravi, si ritrovano anticorpi EA-D.

Questi anticorpi persistono normalmente soltanto per 3-6 mesi e sono presenti a titolo elevato anche in pazienti con carcinoma nasofaringeo o con infezione cronica attiva da EBV.

Invece, gli anticorpi EA-R si ritrovano nel corso della mononucleosi infettiva solo occasionalmente, ma sono spesso rilevati ad allo titolo in pazienti con linfoma di Burkitt africano o con infezione cronica attiva da EBV.

Diagnosi differenziale

La mononucleosi infettiva e la linfocitosi atipica devono essere differenziate dall’infezione acuta da cilomegalovirus, da Toxoplasma, da HIV, da herpesvirus umano tipo 6 e da virus epatitici e anche dalle reazioni da ipersensibilità ai farmaci.

L’infezione da citomegalovirus è la causa più frequente di mononucleosi senza anticorpi eterofili; generalmente interessa pazienti più anziani e si associa a una minore frequenza di tonsillite, splenomegalia e linfoadenopatia rispetto alla mononucleosi infettiva da EBV.

Altre malattie che condividono alcuni aspetti clinici con la mononucleosi infettiva sono la rosolia, la linfocitosi acuta nei bambini, il linfoma o la leucemia.

Terapia della mononucleosi infettiva

La terapia della mononucleosi infettiva è generalmente sintomatica e comporta l’utilizzazione di analgesici associati a riposo.

Durante il primo mese di malattia è opportuno evitare un’attività fisica eccessiva per ridurre il rischio di rottura della milza; in quest’ultimo caso è indicata la splenectomia.

La terapia cortisonica, in quanto in grado di favorire le superinfezioni batteriche, è indicata solo nei casi complicati di mononucleosi infettiva.

Il prednisone (40-60 mg/die per 2-3 giorni, con successiva riduzione della dose in 1-2 settimane) è stato usato sia per la prevenzione dell’ostruzione delle vie aeree in caso di grave ipertrofia tonsillare, sia per l’anemia emolitica autoimmune e la grave trombocitopenia.

Per rimanere aggiornati sulle ultime ricerche in merito alle terapie più idonee per la mononucleosi infettiva è possibile consultare il portale MSD Salute, in cui sono raccolti e catalogati i più recenti studi in materia, accessibili gratuitamente tramite iscrizione.

Domande frequenti

La mononucleosi può tornare?

No, la mononucleosi non può tornare. La prima infezione dà una immunità permanente che dura tutta la vita.

Esiste la mononucleosi senza febbre?

Si. La mononucleosi può avere un decorso anche del tutto asintomatico. In tal caso il paziente sa di averla avuta solamente per un controllo casuale degli anticorpi specifici

Con la mononucleosi si può uscire di casa?

No, non è prudente. La mononucleosi è infatti una malattia virale che, sebbene nella maggior parte dei casi non dia complicanze degne di nota, quasi sempre presenta un interessamento epatico con innalzamento delle transaminasi (indici di necrosi cellulare).

L’inosservanza di adeguato riposo e dieta, può causare un danno epatico di maggiore entità.

La mononucleosi quanto dura?

Sebbene la durata media della mononucleosi sia intorno alle 2 settimane, la febbre e l’interessamento epatico possono durare anche un mese ed oltre.

E’ buona norma quindi dichiarare il paziente guarito, non solo quando non ha più la febbre, ma anche quando ha le analisi del sangue (transaminasi) nella norma.

Come si cura la mononucleosi?

Non esiste una terapia antivirale specifica perla mononucleosi. La cura è quindi solamente sintomatica: antifebbrili, cortisonici ed antidolorifici. Cono invece controindicati gli antibiotici.

Qual è l’incubazione della mononucleosi?

L’incubazione della mononucleosi varia dalle 4 alle 6 settimane.

BIBLIOGRAFIA